SDRA [Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda]: Síntomas, causas y tratamiento

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una lesión pulmonar potencialmente mortal que permite la entrada de líquido en los pulmones. Se dificulta la respiración y el oxígeno no puede entrar en el organismo. 

El distrés respiratorio puede ser ocasionado por diversas causas, tanto pulmonares como extrapulmonares, siendo frecuente el ingreso del paciente por la gravedad del cuadro. Los pulmones aparecen con edemas bilaterales de distribución difusa, comprometiendo el intercambio de gases, que da lugar a una hipoxemia peligrosa. En este artículo hablamos sobre el SDRA, cuáles son sus fases, causas y el tratamiento más recomendado.

¿Qué significa Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda? 

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una afección grave de los pulmones que provoca un nivel bajo de oxígeno en sangre. Las personas que desarrollan SDRA suelen estar enfermas debido a otra enfermedad o lesión importante.

Para que se el SDRA se deben cumplir unos criterios mínimos (criterios basados en la definición de Berlín, 2012), que establece:

• INICIO: El SDRA aparece en un tiempo igual o menor a los siete días tras la agresión, dando lugar a un cuadro de empeoramiento respiratorio o en los pacientes con patología de base un agravamiento de los síntomas iniciales.
• IMAGEN: En la imagen se debe observar afectación bilateral y difusa de los campos pulmonares por medio de opacidades que se distribuyen de forma heterogénea, esto no debe ser explicado por derrames, atelectasias, ni nódulos.
• HIPOXEMIA: Aparecerá una relación PaO2/FiO2 reducida aún con empleo de PEEP de al menos 5 cmH2O. Pudiendo clasificarse en:

• SDRA leve: PaO2/Fio2 > 200 mmHg, pero inferior o igual a 300 mmHg con PEEP/CPAP mayor o igual a 5 cm H2O.
• SDRA moderado: PaO2/FiO2 > 100 mm Hg, pero menor o igual a 200 mm Hg con PEEP/CPAP mayor o igual a 5 cm H2O.
• SDRA grave: PaO2/FiO2 menor o igual a 100 mm Hg con PEEP/CPAP mayor o igual a 5 cm H2O.

Fisiopatología del SDRA

El proceso fisiopatológico por el que se produce este cuadro de distrés respiratorio es como respuesta exagerada a mediadores proinflamatorios que afectan al pulmón y que van a aumentar la permeabilidad de las membranas alveolares, dando lugar al edema de pulmón y la hipoxemia grave refractaria.

Las causas del distrés respiratorio son múltiples, pudiendo dividirse en pulmonares y extrapulmonares.

Fases del SDRA 

El SDRA evoluciona a lo largo de 7-21 días. En muchas ocasiones no se completan las tres fases y en los casos en los que se llega a la última fase, esto conduce a un pronóstico infausto para el afectado.

Existen 3 fases del SDRA:

• Fase exudativa: Se produce una respuesta inflamatoria donde se encuentra una gran cantidad de mediadores proinflamatorios, encontramos unos pulmones edematosos por lesión de la membrana alveolocapilar.

Este cuadro evoluciona en las primeras 48-72 h. Además se activa el complemento y una respuesta procoagulante.

• Fase proliferativa: Los neumocitos de tipo dos, fibroblastos y células inflamatorias, condicionan un medio donde se favorece la reparación y los depósitos de colágena y proliferación celular, principalmente fibroblástica y diferenciación de los neumocitos tipo II a los de tipo I.

• Fase fibrosis: El exceso de producción de colágeno conduce a una reducción significativa de la celularidad alveolar, reduciéndose el número de neumocitos de tipo II.

Por el contrario, los fibroblastos siguen activados y produciendo con el tiempo una fibrosis pulmonar que conduce a una insuficiencia refractaria a cualquier tratamiento.

Además, como en la mayoría de las situaciones se debe intubar a los pacientes, debemos sumar los efectos adversos del manejo de la ventilación mecánica, como puede ser el barotrauma, atelectrauma…

¿Cuáles son los síndromes respiratorios?

Los pacientes que padecen SDRA suelen experimentar:

• Falta de aire. 
• Respiración más agitada.
• Mayor frecuencia de latidos. 
• Posibilidad de dolor al intentar respirar.
• La sangre, las uñas y los labios pueden tomar un tono azulado si disminuye el oxígeno en sangre. 

¿Cómo se diagnostica el SDRA?

Cuando un paciente presenta los síntomas nombrados anteriormente se recomienda llevar a cabo las siguientes pruebas diagnósticas: 

• Análisis de sangre para determinar la gravedad de la falta de oxígeno.
• Radiografía de tórax para detectar líquido en los pulmones.

El SDRA debe diferenciarse de la insuficiencia cardiaca y la enfermedad pulmonar crónica. La existencia de SDRA se suele confirmar cuando se puede identificar una lesión pulmonar. Si el paciente padece una enfermedad pulmonar crónica o cardiopatía, el diagnóstico puede resultar más difícil porque el SDRA y los problemas cardíacos comparten síntomas similares.

Causas del SDRA

El SDRA es resultado de una lesión pulmonar. Sin embargo, la naturaleza de la lesión no siempre está clara. Estas son las lesiones más comunes:

• Sepsis.
• Inhalación de sustancias nocivas.
• Neumonía.
• Traumatismo en la cabeza, el pecho u otras zonas del cuerpo.
• Transfusiones de sangre.
• Pancreatitis.
• Ahogamiento.

Las causas del SDRA se pueden dividir en 2 grandes grupos: aquellas en las que aparece un daño pulmonar directo (pulmonares)  y aquellas en las que el daño es indirecto (extrapulmonares).

Distrés respiratorio por daño pulmonar directo

• Neumonía: Es la causa más común asociada a los cuadros de distrés respiratorio (SDRA).
• Aspiraciones: Del contenido gástrico, pueden ser una causa importante de cuadros de SDRA (más frecuente en paciente que sufren reflujo gástrico).
• Semi-ahogados: Existen situaciones en las que tras rescatar a una persona y reanimarla en un ahogamiento, al cabo de unos días, desarrolla un cuadro de distrés respiratorio agudo grave que si no se controla puede resultar mortal para el afectado. Por ello, es  importante un control estricto a los 7-10 días después de un suceso de estas características.
• Lesiones pulmonares: Cuando se ve dañado el parénquima pulmonar se puede producir una respuesta inflamatoria aguda exagerada que puede conducir a un SDRA.

Distrés respiratorio por daño pulmonar indirecto

• Quemaduras graves: Las quemaduras de grandes extensiones del cuerpo conducen a un incremento desproporcionado de la producción de citoquinas “tormenta de citocinas”, que pueden conducir al desarrollo de un cuadro de SDRA.
• Distrés respiratorio transfusional: Aparece de forma superaguda, dando lugar a una lesión del parénquima pulmonar, lo que se denomina TRALI (transfusión related acute lung injury).
• Shock séptico: Al igual que ocurre con las quemaduras, el exceso de mediadores proinflamatorios puede conducir al desarrollo de un SDRA.

Tratamiento para el distrés respiratorio

La base del tratamiento del SDRA se centra en la ventilación mecánica y medidas de soporte. No obstante, hay que tener en cuenta que el SDRA es un proceso muy grave para el que no existe un único tratamiento ‘ideal’, no existe cura. 

El tratamiento del SDRA se centra en apoyar al paciente mientras los pulmones se curan. El objetivo de los cuidados de apoyo es conseguir que llegue suficiente oxígeno a la sangre y al organismo para prevenir daños y eliminar la lesión que provocó el SDRA.

1. Soporte ventilatorio: Los pacientes con SDRA necesitan oxígeno adicional. El oxígeno por sí solo no suele ser suficiente, y los niveles elevados de oxígeno también pueden lesionar el pulmón. El ventilador se conectará al paciente a través de una mascarilla en la cara o un tubo insertado en la tráquea.
2. Postura decúbito prono: Por lo general, un paciente con SDRA suele estar tumbado boca arriba. Sin embargo, cuando las terapias con oxígeno y ventilador están en niveles altos y el oxígeno en sangre sigue siendo bajo, se gira al paciente boca abajo para que llegue más oxígeno a la sangre, lo que se denomina pronación. Esto puede ayudar a mejorar los niveles de oxígeno en sangre durante un tiempo, pero no siempre es posible adoptar esta postura cuando el paciente está muy enfermo. 
3. Sedación y medicamentos que eviten el movimiento: En los casos en que se precisa aliviar la dificultad respiratoria y evitar la agitación, el paciente con SDRA suele necesitar sedación. En ocasiones es posible necesitar otros medicamentos, como los paralíticos, para ayudar al paciente en su adaptación al ventilador. Sin embargo, estos fármacos presentan importantes efectos secundarios, por lo que sus riesgos y beneficios deben controlarse continuamente. 
4. Administración de líquidos: Se puede administrar al paciente un fármaco diurético para aumentar la micción y eliminar así el exceso de líquido del organismo para que no se acumule en los pulmones. Es importante tener precaución ante este proceso, ya que si se eliminan demasiados líquidos, la presión arterial puede bajar demasiado y provocar problemas renales.
5. ECMO: La oxigenación por membrana extracorpórea es un tratamiento muy complejo que extrae sangre del exterior del organismo y la bombea a través de una membrana que añade oxígeno, elimina dióxido de carbono y devuelve la sangre al organismo. Esta terapia presenta un alto riesgo y complicaciones potenciales. No es aplicable a todos los pacientes con SDRA.

Factores de riesgo para padecer SDRA

La mayoría de las personas que desarrollan SDRA ya se encuentran hospitalizadas debido a una lesión o enfermedad. Aunque no se puede asegurar quién desarrollará SDRA, ciertos factores pueden aumentar el riesgo de padecerlo:

• Cirugía de alto riesgo.

• Antecedentes de tabaquismo.

• Edad avanzada.

• Antecedentes de alcoholismo.

• Presencia de enfermedad pulmonar crónica.