Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA): fases, causas y tratamiento

El distrés respiratorio es la aparición de una insuficiencia respiratoria de forma aguda producida por diversas causas (tanto pulmonares como extrapulmonares), siendo frecuente el ingreso del paciente por la gravedad del cuadro.

En el distrés respiratorio encontramos unos pulmones con edemas bilaterales de distribución difusa, comprometiendo el intercambio de gases, que da lugar a una hipoxemia peligrosa.

¿Qué es el distrés respiratorio?

Hablaremos de los cuadros de afectación en los adultos, pero no mencionaremos en este caso los cuadros en neonatos por ser la etiología distinta.

En los adultos el cuadro se conoce como síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).

Para que se de este síndrome se deben cumplir unos criterios mínimos, nos basaremos en la definición de Berlín (2012), que establece:

1. INICIO: el SDRA aparece en un tiempo igual o menor a los siete días tras la agresión, dando lugar a un cuadro de empeoramiento respiratorio o en los pacientes con patología de base un agravamiento de los síntomas iniciales.
2. IMAGEN: En la imagen se debe observar afectación bilateral y difusa de los campos pulmonares por medio de opacidades que se distribuyen de forma heterogénea, esto no debe ser explicado por derrames, atelectasias, ni nódulos.
3. HIPOXEMIA: aparecerá una relación PaO2/FiO2 reducida aún con empleo de PEEP de al menos 5 cmH2O. Pudiendo clasificarse en:

-SDRA leve: PaO2/Fio2 > 200 mmHg, pero inferior o igual a 300 mmHg con PEEP/CPAP mayor o igual a 5 cm H2O.

-SDRA moderado: PaO2/FiO2 > 100 mm Hg, pero menor o igual a 200 mm Hg con PEEP/CPAP mayor o igual a 5 cm H2O.

SDRA grave: PaO2/FiO2 menor o igual a 100 mm Hg con PEEP/CPAP mayor o igual a 5 cm H2O.

Fisiopatología del SDRA

El proceso fisiopatológico por el que se produce este cuadro de distrés respiratorio es como respuesta exagerada a mediadores proinflamatorios que afectan al pulmón que van a aumentar la permeabilidad de las membranas alveolares, dando lugar al edema de pulmón y la hipoxemia grave refractaria.

Las causas del distrés respiratorio son múltiples, pudiendo dividirse en pulmonares y extrapulmonares.

Las fases del SDRA 

El distrés respiratorio evoluciona a lo largo de 7 a 21 días. En muchas ocasiones no se completan las tres fases, en los casos en los que se llega a la última fase conduce a un pronóstico infausto para el afectado.

Las fases las podemos dividir en tres:

• Fase exudativa: en esta fase se produce una respuesta inflamatoria donde se encuentra una gran cantidad de mediadores proinflamatorios, encontramos unos pulmones edematosos por lesión de la membrana alveolocapilar.

Este cuadro evoluciona en las primeras 48-72 h, además se activa el complemento y una respuesta procoagulante.

• Fase proliferativa: Los neumocitos de tipo dos, fibroblastos y células inflamatorias condicionan un medio donde se favorece la reparación y los depósitos de colágena y proliferación celular, principalmente fibroblástica y diferenciación de los neumocitos tipo II a los de tipo I.
• Fase fibrosis: El exceso de producción de colágeno conduce a una reducción significativa de la celularidad alveolar, reduciéndose el número de neumocitos de tipo II.

Por el contrario, los fibroblastos siguen activados y produciendo con el tiempo una fibrosis pulmonar que conduce a una insuficiencia refractaria a cualquier tratamiento.

Además, como en la mayoría de las situaciones se debe intubar a los pacientes, debemos sumar los efectos adversos del manejo de la ventilación mecánica, como puede ser el barotrauma, atelectrauma…

Causas del distrés respiratorio o SDRA

Las causas se pueden dividir en dos grandes grupos: aquellas en las que aparece un daño pulmonar directo y aquellas en las que el daño es indirecto:

Distrés respiratorio por daño pulmonar directo

• Neumonías: son las causas más comunes asociadas a los cuadros de distrés respiratorio (SDRA).
• Aspiraciones: las aspiraciones, sobre todo por las noches, del contenido gástrico pueden ser una causa importante de cuadros de SDRA, más frecuente en paciente que sufren reflujo gástrico.
• Semi-ahogados: existen situaciones en las que tras rescatar a una persona y reanimarla en un ahogamiento, al cabo de unos días, desarrolla un cuadro de distrés respiratorio agudo grave que, si no se controla, puede resultar mortal para el afectado. Por ello, es  importante un control estricto a los 7-10 días después de un suceso de estas características.
• Lesiones pulmonares: Cuando se ve dañado el parénquima pulmonar se puede producir una respuesta inflamatoria aguda exagerada que puede conducir a un SDRA.

Distrés respiratorio por daño pulmonar indirecto

• Quemaduras graves: las quemaduras de grandes extensiones del cuerpo conducen a un incremento desproporcionado de la producción de citoquinas “tormenta de citocinas”, que pueden conducir al desarrollo de un cuadro de SDRA.
• Distrés respiratorio transfusional: aparece de forma superaguda, dando lugar a una lesión de parénquima pulmonar, se denomina a este suceso TRALI (transfusión related acute lung injury).
• Shock séptico: de la misma forma que en las quemaduras el exceso de mediadores proinflamatorios, pueden conducir al desarrollo de un SDRA.

Tratamiento para el distrés respiratorio

La base del tratamiento se centra en la ventilación mecánica y medidas de soporte. No obstante, hay que tener en cuenta que el SDRA es un proceso muy grave que no tiene un tratamiento ideal.

• La ventilación mecánica ha de ser protectora, además de favorecer el intercambio y evitar el colapso del pulmón durante la espiración. Existen variantes en el tratamiento ventilatorio que se deben adaptar a las necesidades del paciente.
• El último recurso del que se dispone es el denominado ECMO, un mantenimiento externo del aporte de oxígeno por medio de un circuito extracorpóreo. Este mecanismo es parecido al que se utiliza en los trasplantes cardíacos, pero con el añadido de  que además de la circulación de la sangre, también se deben mantener las presiones parciales de los gases disueltos en sangre dentro de su rango.