Conoce los tipos de faringoamigdalitis, su diagnóstico y tratamiento

La faringoamigdalitis es una de las principales patologías agudas atendidas en atención primaria. Es fundamental diferenciar entre la faringoamigdalitis bacteriana y la vírica, ya que en la primera se requerirá de antibióticos, siendo innecesario e incluso contraproducente en la segunda.

Es muy importante el correcto diagnóstico de la faringoamigdalitis, puesto que la inercia médica conduce al empleo de antibiótico en todas las situaciones.

¿Qué es la faringoamigdalitis?

La faringoamigdalitis es la inflamación aguda, principalmente de origen infeccioso, de la faringe y las amígdalas palatinas. Es una patología que cursa con síntomas como:

• Odinofagia
• Exudados o petequias en la mucosa
• Aumento de tamaño de las amígdalas, que pueden obstruir y dificultar la respiración, sobre todo por las noches y en los menores.

¿Cuáles son los síntomas de la faringoamigdalitis?

Es muy importante atender los síntomas porque en la mayoría de los casos nos será útil para poder diferenciar de una faringoamigdalitis bacteriana y una viral. El signo guía en el caso de las bacterianas serán las placas de pus con olor fétido; mientras la hiperemia en el origen vírico.

Para ello se emplean los criterios de o escala de Centor, en la que si se cumple con dos o más criterios nos hace sospechar de un origen bacteriano, de modo que se deberá tratar el proceso con antibióticos.

Síntomas	Puntuación
Fiebre o historia de fiebre >38 ºC	1
Exudado o hipertrofia amigdalar	1
Adenopatías laterocervicales dolorosas	1
Ausencia de tos	1

Probabilidad SBHGA	Número de criterios Centor
40-60%	4
25-35%	3
10-20%	2
10%	1
2,5%	Ninguno

En su conjunto los síntomas y signos de faringoamigdalitis más característicos son:

1. Eritema de la faringe con o sin placas de pus (dependiendo del origen etiológico).
2. Odinofagia.
3. Fiebre.
4. Faringitis puede estar asociada a conjuntivitis, sinusitis rinosinusitis…
5. Hipertrofia de amígdalas +/- vegetaciones.
6. Erupciones escarlatiniformes.
7. Ganglios dolorosos.
8. Síntomas catarrales.
9. Ulceraciones en amígdalas o petequias.

Estos signos y síntomas de la amigdalitis no los veremos en todas las amigdalitis, esto dependerá del tipo de agente etiológico, igual que la evolución y si la aparición es brusca o insidiosa.

Amigdalitis según su tiempo de evolución

Las amigdalitis las podemos clasificar por su tiempo de evolución en:

• Amigdalitis agudas; Principalmente por virus (influenza, adenovirus, etc.) y bacterias en concreto por el estreptococo beta-hemolítico del grupo A (SBHA).
• Amigdalitis subagudas; Estos cuadros corresponden a los asociados a VEB y CMV donde los síntomas pueden durar varias semanas y si se emplean antibióticos puede aparecer un exantema típico.
• Amigdalitis crónica; Asociadas a micobacterias como puede ser la tuberculosis, la evolución es tórpida con clínica anodina, que va empeorando conforme evoluciona la enfermedad, pero en nuestro medio es muy infrecuente.

Tipos de amigdalitis según el agente causal

La patología faríngea inflamatoria, en la mayoría de los casos, es secundaria a proceso infecciosos por lo que procederemos a hablar de los más importantes, tanto por sus implicaciones clínicas como tratamiento, evolución y pronóstico.

Faringitis o faringoamigdalitis vírica

• La faringoamigdalitis vírica es la más frecuente, siendo cerca del 80% de total, predomina en niños sobre todo menores de 3 años.
• Podemos destacar como agentes etiológicos; adenovirus, influenza, parainfluenza, rinovirus, VHS, coronavirus, etc.
• Se caracteriza por un cuadro catarral que evoluciona durante 3-4 días que progresa con la afectación de múltiples mucosas dando lugar a un cuadro de odinofagia, otalgia, +/- adenopatías, hiperemia faríngea y episodios de diarrea.
• El tratamiento es sintomático, es importante no emplear antibióticos en los cuadros virales ya que no sirven de nada y lo único que se puede conseguir es favorecer la resistencia bacteriana.

Dentro de las faringitis o faringoamigdalitis vírica destacamos tres virus:

a) Adenovirus

Cursa con odinofagia y faringitis exudativa. En este proceso aparecen placas de pus blanquecinas, con una distribución punteada, pudiendo aparecer manifestaciones digestivas como la diarrea, nauseas y vómitos. Además, puede aparecer exantema generalizado acompañante del cuadro.

En la afectación por adenovirus puede cursar la fiebre faringo-conjuntival que consta de fiebre, inyección conjuntival y faringitis.

En los cuadros de faringitis exudativa en menores de 2 años se debe pensar en adenovirus y no es una faringitis estreptocócica.

b) Coxsackie:

A continuación, destacamos los tres cuadros clínicos principales de la infección por Coxsackie:

1. Herpangina: afectación de la faringe posterior que afecta con frecuencia a lactantes y niños pequeños, que se manifiesta con úlceras en forma de sacabocados por evolución de pequeñas vesículas que principalmente se encuentran en faringe posterior.
2. Síndrome-boca-mano-pie: cursa con un cuadro catarral que comienza con fiebre y posteriormente aparición de úlcera en la mucosa bucal y exantema palmoplantar.
3. Fiebre faringonodular: se caracteriza por la aparición de pequeños nódulos ulcerativos en la faringe posterior, pero es una entidad poco frecuente.
4. Virus de Epstein-Barr. Es conocido por producir la enfermedad del beso, la mononucleosis infecciosa, siendo más común la afectación de adolescentes.

El cuadro se caracteriza por una faringoamigdalitis exudativa, con un número importante de adenopatías que suelen ser bilaterales y altamente dolorosas, es frecuente la esplenomegalia y la aparición de un exantema morbiliforme.

Faringitis o faringoamigdalitis bacteriana

Podemos encontrar faringitis secundarias a múltiples bacterias, entre ellas destacamos la faringoamigdalitis por EBHGA, pero también puede ser debida a M. pneumoniae, H. influenzae, S. pneumoniae, Arcanobacterium haemoliticum, etc.

Faringoamigdalitis estreptocócica

Es la causa más frecuente de faringitis bacteriana, además de dar lugar a complicaciones a medio y largo plazo si no es tratada correctamente.

El curso es agudo con aparición bruscas de fiebre elevada >38ºC, dolor de garganta, odinofagia, adenopatías laterocervicales dolorosas y placas de pus que ocupan las criptas amigdalares, petequias palatinas y exantema escarlatiniforme.

Formas clínicas especiales

Síndrome PFAPA

Su origen es desconocido. En este caso encontramos afectación de la mucosa faríngea con la formación de aftas, fiebre y adenopatías. Además, es un cuadro que cursa con periodos de remisión y reactivación, afectando preferentemente a niños.

Responde muy bien a corticoides, los antibióticos no sirven de nada.

Síndrome de Lemierre

Ese cuadro de faringitis es causado por Fusobacterium necrophorum, entidad muy rara pero peligrosa ya que puede evolucionar a sepsis grave. También puede dar lugar a trombosis de la vena yugular interna.

Arcanobacterium hemoliticum

Se asocia a exantema escarlatiniforme y es más frecuente la afectación en niños mayores de 10 años. Los antibióticos de elección en este caso son los macrólidos.

Diagnóstico de la faringoamigdalitis

El diagnóstico de la faringoamigdalitis es eminentemente clínico, la clínica es muy sugestiva y es de fácil acceso el área de las lesiones. De forma que tampoco es requerido el uso de instrumentos complejos para la exploración y valoración.

Como se debe descartar la afectación por SBHGA, en los cuadros que sean compatibles (criterios de Centor), se procederá a la detección por medio de test de detección rápida del antígeno del estreptococo (TDR).

El Gold Standard para la determinación de SBHGA es el cultivo, pero como tarda unos días no es común su empleo en urgencias. También se puede identificar en suero los ASLO que son anticuerpos específicos contra esta bacteria.

En otros cuadros de faringoamigdalitis bacteriana sí se requerirá el cultivo si se quiere determinar el agente causal.

Tratamiento de la faringoamigdalitis

En la mayoría de las ocasiones el tratamiento será sintomático, ya que la mayoría de los cuadros son secundarios a infecciones virales.

Se emplearán antipiréticos, analgésicos y, en algunos casos donde la inflamación es importante, se pueden utilizar corticoides (según el criterio del profesional).

En los cuadros causados por SBHGA es fundamental el tratamiento antibiótico, para prevenir las complicaciones que como son las fiebres reumáticas.

Las cepas de estreptococo nefritogénicas pueden dar lugar a la aparición de una glomerulonefritis postestreptocócica, esta no disminuye por el empleo de antibióticos. No obstante, su empleo:

• Acorta el periodo de contagio.
• Reduce la frecuencia de aparición de fiebres reumáticas.
• Reduce los síntomas y acelera la recuperación.
• Disminuye el riesgo de complicaciones locales como el absceso.

Para el tratamiento de la infección por SBHGA se emplea:

• AMOXICILINA V.O. durante 10 días.
• Si alergia a betalactámicos MACRÓLIDOS.
• Tercera línea eritromicina, azitromicina, etc.

Complicaciones de la faringoamigdalitis

Las complicaciones más frecuentes de la faringoamigdalitis están asociadas a las causadas por bacterias. Es estos casos, existen unos criterios que nos obligan a la derivación urgente hospitalaria, estos son:

• La aparición de abscesos parafaríngeos, retrofaríngeos o periamigdalinos.
• La Angina de Ludwig; proceso que puede comprometer la vida del paciente, por afectación del suelo de la boca que finalmente puede evolucionar a una mediastinitis debido al avance por contigüidad de la infección.
• Signos y síntomas de bacteriemia, sepsis.
• Obstrucción de la vía aérea, con la aparición de estridor.

Además, añadir que en el caso de las causadas por SBHGA entre las complicaciones tenemos:

• Lo anteriormente nombrado.
• Glomerulonefritis por cepas nefritogénicas.
• Escarlatina.
• Fiebre reumática.
• Alteraciones neuropsiquiátricas (PANDAS).
• Corea de Sydenham.

Faringoamigdalitis y tratamiento quirúrgico

Existen ciertas situaciones en las que se procederá al tratamiento quirúrgico en las faringoamigdalitis bacterianas, la amigdalectomía. Estos son:

• Faringitis recurrentes; tras un tratamiento adecuado nuevo episodio en menos de un mes.
• Faringitis de repetición; 7 o más infecciones en un año, 5 o más en dos años consecutivos o 3 o más en tres años consecutivos.
• Hipertrofia severa; cuando la hipertrofia de las amígdalas produce dificultad respiratoria y alteraciones del sueño, como son las apneas, también se recomienda el procedimiento quirúrgico.
• Otitis medias repetición; en las situaciones en las que, sobre todo los niños, padecen otitis medias de repetición, se valorará la cirugía.

Se valorará cada caso de forma individual.

Prevención de la faringoamigdalitis

Es importante entender que la prevención puede resultar muy eficaz para reducir la infección faríngea, sobre todo, las causadas por bacterias.

En el caso de los virus puede resultar algo más complicado, puesto que la capacidad de contagio es más elevada y a veces resultan insuficientes las medidas higiénicas.

Entre las medidas para la prevención de la faringoamigdalitis tenemos:

• Lavado de manos de forma frecuente.
• Empleo de antisépticos/desinfectantes tópicos.
• Empleo de pañuelos desechables para cubrirnos por tos o estornudos.
• Evitar el contacto con pacientes infectados.
• Dieta equilibrada rica en antioxidantes e inmunoestimulantes.
• No fumar ni beber.
• Lavados nasales y empleo de colutorios pueden también resultar útiles.